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Il Delirium In Terapia Intensiva

Cos’è Il Delirium Post Operatorio

La sindrome del delirium (delirio) è un’alterazione acuta o subacuta dello stato cognitivo, sviluppatasi dalla crescita di un disturbo nella percezione sensibile, non giustificato da una pregressa diagnosi di demenza.
L’etimologia del termine delirium deriva dal latino “de lira” che significa “al di fuori del sentiero”. Nel tempo vi sono stati molti modi per descrivere il Delirium in terapia intensiva tra cui troviamo stato confusionale acuto, encefalopatia da terapia intensiva, psicosi e sindrome da terapia intensiva.
Con il termine delirium (o stato confusionale acuto), s’intende una modifica dello stato di coscienza, della percezione e dell’ideazione, con disturbo nel mantenimento del normale livello di attenzione ad insorgenza rapida e andamento fluttuante.

Diagnosi e Conseguenze del Delirium In Terapia Intensiva

Questa condizione affligge una importante porzione di pazienti ricoverati in terapia intensiva ed incrementa notevolmente esiti sfavorevoli come ad esempio: l’aumento dei giorni di ospedalizzazione, una disfunzione cognitiva, aumento della mortalità.
Nonostante tutto, il delirium non viene diagnosticato e trattato adeguatamente, in quanto a volte può coesistere demenza, o forme ipocinetiche, caratterizzate da alterazioni in senso negativo dello stato di coscienza con comparsa di assopimento, apatia o bradipsichia.
Altro fattore che determina il mancato riconoscimento del delirium è la tendenza a concentrare il piano di cura sugli interventi diagnostici terapeutici della patologia principale che ha determinato il ricovero, sottovalutando l’effetto della patologia acuta esercitata sulla psiche.
Il paziente con delirium richiede un alto carico assistenziale infermieristico, soprattutto durante la manifestazione del delirio iperattivo in quanto richiede una continua supervisione.

Riconoscimento del Delirium Attraverso Test di Screening

La diagnosi e il riconoscimento del delirium è spesso molto difficile in quanto è prettamente clinica, basata prevalentemente sull’osservazione e sulle informazioni fornite dal caregiver.
Molte volte anche quest’ultimo non riesce ad interpretare in modo oggettivo tutte le informazioni utili.

Considerata l’importanza nel riconoscimento di questa sindrome, sono stati identificati numerosi test di screening che permettono una rapida identificazione analizzando diversi aspetti nel comportamento dei pazienti:

  • Confusion Assessment method (CAM)
  • CAM-ICU
  • The Neelon e Champagne (NEECHAM)
  • The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
  • Delirium Index (DI)
  • Mini-Mental State Examination (MMSE)
  • The Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC)

La Classificazione del Delirio (Delirium) Post Operatorio

In base alla modalità di manifestazione differenzieremo il Delirium in:

  • Delirium iperattivo (25%): con aumento dell’attività psicomotoria e prevalente agitazione. Si nota all’esame obiettivo stato di ansia, iperattività o aggressività, disorientamento nello spazio e nel tempo e soggetto ad allucinazioni visive e uditive;
  • Delirium iporeattivo (25%): con diminuzione dell’attività psicomotoria, prevale letargia, ipoattività, rallentamento ideomotorio, assenza di comunicazione e risposta a stimoli di varia natura;
  • Delirium misto (35%): caratterizzato sia dell’iper che ipoattività, con alternanza di queste due condizioni;
  • Nessuna alterazione psicomotoria (15%).

Le Cause di Delirium

I fattori che contribuiscono all’insorgenza del Delirium si possono distinguere in scatenanti e precipitanti.
La loro conoscenza consente all’operatore di identificare percorsi adeguati alla prevenzione e cura.

L’utilizzo dell’acronimo “VINDICATE” è stato creato per ricordare le possibili cause di Delirium: Vascular, Infections, Nutrition, Drugs, Injury, Cardiac, Autoimmune, Tumors, Endocrine.

La Classificazione ed Identificazione delle cause del Delirium sono:

DELIRIUM INDOTTO DA FARMACI
  1. Il farmaco assunto ha un’azione sul sistema nervoso centrale (es. sedativi, ipnoinducenti, narcotici,anticolinergici).
  2. Si nota dalle indagini di laboratorio una concentrazione plasmatica tossica, o si nota un miglioramento della situazione clinica alla riduzione del farmaco.
  3. Il quadro clinico compare con il periodo di assunzione del farmaco.
DELIRIUM SECONDARIO AD INFEZIONE
  1. Si nota la presenza di segni di infezione (febbre, leucocitosi).
  2. Le indagini cultura confermano l’infezione.
  3. Il quadro clinico coincide con lo stato infettivo.
ALTERAZIONI IDRO-ELETTROLITICHE
  1. Si nota una modifica della volemia, consequenziale a: diarrea, vomito, oliguria, sovraccarico di volume.
  2. Le indagini di laboratorio confermano le alterazioni.
  3. Il quadro clinico coincide con l’alterazione segnalata.
DISTURBI ENDOCRINO-METABOLICI (Uremia, Encefalopatia Epatica, Ipoglicemia, Ipertiroidismo, Insufficienza Surrenalica)
  1. L’alterazione metabolica può indurre un’alterazione dello stato mentale.
  2. Le indagini di laboratorio confermano il disturbo.
  3. Il quadro clinico coincide con la presenza del disturbo.
PROCESSI INTRACRANICI
  1. Presenza di processo intracranico (Ictus, Attacco Ischemico Transitorio, Edema Cerebrale, Ematoma Subdurale, Meningite, Epilessia).
  2. Situazione clinica che conferma il quadro clinico.
  3. Il quadro clinico coincide con la presenza del disturbo.
COMPROMISSIONE CARDIO-POLMONARE E/O IPOSSIA
  1. Presenza di bassa gittata, compromissione polmonare o ipoperfusione cerebrale.
  2. Presenza alle indagini di laboratorio e radiologiche, di compromissione cardio-polmonare.
  3. Le modifiche dello stato mentale, coincide con la presenza dei disturbi cardio-polmonare
ALCOOL E SINDROME ASTINENZA
  1. Assunzione recente di alcool o sostanze sedative.
  2. Presenza di crisi di astinenza, iperattività, convulsioni.
  3. Il Delirium si presenta alla prima settimana di sospensione.
DELIRIUM SENSORIALE/AMBIENTALE
  1. Presenza di demenza documentata preesistente, associata a deficit visivi e uditivi.
  2. Lo stato mentale migliora con stimoli orientanti.
  3. Lo stato mentale peggiora con il cambiamento dell’ambiente, peggiorando di notte.

Altre Cause di Delirium post-operatorio

Per quanto riguarda l’aspetto vascolare, bisogna ricordare che l’ictus induce il delirium soprattutto se colpisce la zona temporo-occipitale inferiore, parietale destra e prefrontale destra.

Mentre per quanto riguarda le infezioni la produzione di interleuchina 1, inibisce la funzione colinergica delle zone ippocampali.

I farmaci invece risultano essere la causa più frequente di Delirium nell’anziano soprattutto quelli ad azione anticolinergica, utilizzati per la cura del morbo di Parkinson, la depressione, la sindrome da dolore cronico e i sintomi comportamentali della demenza.

Altre cause di fondamentale importanza sono quelle psicologiche che si vanno a sommare nello stesso paziente:

  • L’Ospedalizzazione;
  • La depressione;
  • La deprivazione sensoriale;
  • Il dolore;
  • L’interruzione del sonno, soprattutto in Terapia Intensiva.

Il Delirium post-operatorio inoltre ha una elevata incidenza, pertanto va considerato e riconosciuto.

La prevalenza è più elevata dopo gli interventi ortopedici rispetto a quelli di chirurgia generale.

Un dato significativo emerge dallo studio di Brauer et al, dove si nota che ben 54 pazienti su 571 svilupparono Delirium dopo intervento di frattura di femore (9,5%).

Tecniche di Trattamento Non Farmacologico del Delirium post-operatorio

Per quanto riguarda il trattamento non farmacologico è un’insieme di azioni di tipo preventivo finalizzate a ridurre tutti i rischi dell’insorgenza del disturbo, oppure attenuarlo qualora comparso.
L’Infermiere in Area Critica interviene nella gestione del disturbo comportamentale, che spesso si complica in assenza del caregiver.

Di notevole importanza è l’individuazione e la riduzione delle situazioni di disagio e di sofferenza del paziente, minimizzando quando è possibile l’utilizzo di sistemi invasivi (flebo, misurazione di P.A., inserimento di cannule, cateteri vescicali, rilevazione di dati vitali), insieme all’attenuazione di contenzione fisica che possono provocare una sofferta immobilizzazione del paziente.

Prima di iniziare il trattamento farmacologico è fondamentale iniziare dei trattamenti generali per tutti i pazienti con Delirium, indipendentemente dalla causa scatenante.

Il discorso ambientale risulta essere fondamentale nel trattamento non farmacologico in quanto va ottimizzato adottando alcuni accorgimenti:

  • Garantire una illuminazione che riduca al minimo la formazione di ombre, in quanto possono causare illusioni
  • Riduzione i rumori improvvisi e fastidiosi introducendo musica e tecniche rilassanti
  • Utilizzare calendari, orologi e tecniche di riorientamento verbale

Un trattamento di notevole importanza portato avanti in questi anni è l’apertura delle Terapie Intensive con orari molto ampi al fine di garantire un orientamento spazio-temporale del paziente, comunicazione empatica e ascolto da parte del personale Infermieristico e dei parenti in visita.

Il Trattamento Farmacologico del Delirium post-operatorio

L’utilizzo di farmaci deve essere preso in considerazione solo ed esclusivamente quando strettamente necessario e solo quando i mezzi non farmacologici non sono stati efficaci.
Bisogna ricordare che ogni farmaco psicoattivo può peggiorare la confusione mentale, soprattutto quando ha effetti anticolinergici. Il dosaggio dei farmaci sedativi deve essere il minimo efficace, per il tempo più breve tempo possibile.

Conclusioni: l’Importanza dell’Infermiere Nella Cura di Episodi di Delirio

Il paziente di Terapia Intensiva presenta frequentemente degli episodi di delirio nei primi giorni di ricovero o nelle fasi di trasferimento in altre unità operative.
Alla luce di questo, gli Infermieri svolgono un ruolo molto importante per cercare di ridurre gli stimoli negativi e per incentivare le risorse positive del paziente. Fra queste la valutazione precoce della sindrome del Delirium al fine di provvedere ad un intervento mirato (non-farmacologico; farmacologico); mettere in atto precisi interventi atti a ridurne la comparsa e rendere la degenza più confortevole.


Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ECM FAD, Infermiere OnLine Critical Care di Medical Evidence, “Il Delirium In Terapia Intensiva” del Dott. Marco Zerbinati, Coordinatore Infermieristico Blocco Operatorio, Ospedale G. Salvini di Garbagnate Milanese (MI), Professore a contratto presso l’Università degli studi di Milano.

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